お急ぎの方は、お電話でお問い合わせいただきますようお願いいたします。

のマークのある項目は必須項目です。必ずご記入をお願いいたします。

お名前
性別	男性女性	年齢	歳
郵便番号	（半角 ）例　4620802
都道府県	選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
住所／建物名
電話番号	（半角数字）
メールアドレス	（半角英数字）
お問い合わせ件名・ 　　　 診療科目を選択してください 　　　 （複数可）	病院について 入院について 医療費について 一般内科 循環器内科 消化器内科 呼吸器内科 禁煙外来 腎臓内科 脳神経内科 旅行医学 糖尿病内科 地域診療科 外科 甲状腺外科 乳腺外科 形成外科 緩和ケア相談外来 血管外科 整形外科 スポーツ外来 皮膚科 泌尿器科 脳神経外科 麻酔科 ペインクリニック外科 小児科 産婦人科 耳鼻いんこう科 物忘れ評価外来 眼科 リハビリテーション科 健診センター その他
お問い合わせ内容

• 内容によっては、電子メールではお答えできないことがあります、また、ご返事が遅くなることもありますのでこの点につきましては、ご了承をお願いいたします。
• あくまでも電子メールによる相談であり、実際に診察しておりませんので、お答えに対しての医療上の責任は負いかねますので、ご了承願います。
• 診察等の予約、変更に関することは「予約センター」へお電話頂きますようお願いいたします。（メールでは受け付けておりません。）
• ご質問・相談内容は後日、匿名の上Q&Aとして、ホームページ上に掲載することがあります。ご了承をお願いいたします。
• メールアドレスのお間違いがありますと、ご返事ができかねますのでお間違えのないようにお願いいたします。
• 営業目的のメールは、ご遠慮願います。